Chirurgia di bypass gastrico

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Chirurgia di bypass gastrico
Un diagramma di un bypass gastrico (Roux en-Y).
ICD-9-CM 44.31-44.39
Maglia D015390
MedlinePlus 007199

L'intervento di bypass gastrico si riferisce a una procedura chirurgica in cui lo stomaco è diviso in una piccola sacca superiore e una sacca "rimanente" più grande inferiore e quindi l'intestino tenue viene riorganizzato per connettersi a entrambi. I chirurghi hanno sviluppato diversi modi per ricollegare l'intestino, portando così a diverse procedure di bypass gastrico (GBP). Qualsiasi sterlina porta ad una marcata riduzione del volume funzionale dello stomaco, accompagnata da una alterata risposta fisiologica e fisica al cibo.

L'operazione è prescritta per il trattamento dell'obesità patologica (definita come indice di massa corporea maggiore di 40), diabete di tipo 2, ipertensione, apnea del sonno e altre condizioni di comorbilità. Chirurgia bariatrica è il termine che comprende tutti dei trattamenti chirurgici per l'obesità patologica, non solo i bypass gastrici, che costituiscono solo una classe di tali operazioni. La perdita di peso risultante, tipicamente drammatica, riduce notevolmente le comorbidità. È stato dimostrato che il tasso di mortalità a lungo termine dei pazienti con bypass gastrico è ridotto fino al 40%.[1][2] Come con tutti gli interventi chirurgici, possono verificarsi complicazioni. Uno studio dal 2005 al 2006 ha rivelato che il 15% dei pazienti ha complicanze a causa del bypass gastrico e lo 0,5% dei pazienti è deceduto entro sei mesi dall'intervento a causa di complicanze.[3]

usi

Il bypass gastrico è indicato per il trattamento chirurgico dell'obesità patologica, una diagnosi che viene formulata quando il paziente è gravemente obeso, non è stato in grado di raggiungere una perdita di peso soddisfacente e sostenuta da sforzi dietetici e soffre di patologie concomitanti potenzialmente letali o una grave compromissione della qualità della vita.

Prima del 1991, i medici hanno interpretato l'obesità grave come un peso di almeno 100 libbre (45 kg) in più rispetto al "peso corporeo ideale", un peso corporeo determinato in base al principio attuariale, secondo il quale si riteneva che avrebbe vissuto il più lungo, come determinato da l'industria delle assicurazioni sulla vita. Questo criterio è fallito per le persone di bassa statura.

Nel 1991, il National Institutes of Health (NIH) ha sponsorizzato un gruppo di consenso le cui raccomandazioni hanno fissato lo standard corrente per l'esame del trattamento chirurgico, l'indice di massa corporea (BMI). Il BMI è definito come il peso corporeo (in chilogrammi), diviso per il quadrato dell'altezza (in metri). Il risultato è espresso come un numero in unità di chilogrammi per metro quadrato. Negli adulti sani, il BMI va da 18,5 a 24,9, con un BMI superiore a 30 considerato obeso e un IMC inferiore a 18,5 considerato sottopeso.[4]

Il gruppo di consenso del National Institutes of Health (NIH) ha raccomandato i seguenti criteri per l'esame della chirurgia bariatrica, incluse le procedure di bypass gastrico:

  • persone che hanno un BMI di 40 o superiore[5]
  • persone con un BMI di 35 o superiore con una o più condizioni comorbide correlate

Il gruppo di consenso ha anche sottolineato la necessità di una cura multidisciplinare del paziente chirurgico bariatrico da parte di un team di medici e terapisti per gestire le comorbidità associate e la nutrizione, l'attività fisica, il comportamento e i bisogni psicologici. La procedura chirurgica è meglio considerata come a strumento che consente al paziente di modificare lo stile di vita e le abitudini alimentari e di ottenere una gestione efficace e permanente dell'obesità e del comportamento alimentare.

Dal 1991, i principali sviluppi nel campo della chirurgia bariatrica, in particolare la laparoscopia, hanno superato alcune delle conclusioni del panel NIH. Nel 2004 l'American Society for Bariatric Surgery (ASBS) ha sponsorizzato una conferenza di consenso che ha aggiornato le prove e le conclusioni del panel NIH. Questa conferenza, composta da medici e scienziati di entrambe le discipline chirurgiche e non chirurgiche, ha raggiunto diverse conclusioni, tra cui:

  • la chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per l'obesità patologica
  • bypass gastrico è uno dei quattro tipi di operazioni per l'obesità patologica
  • la chirurgia laparoscopica è ugualmente efficace e sicura quanto quella a cielo aperto
  • i pazienti devono sottoporsi a una valutazione preoperatoria completa e avere un supporto multidisciplinare per un risultato ottimale

Tecniche chirurgiche

Il bypass gastrico, nelle sue varie forme, rappresenta la grande maggioranza delle procedure chirurgiche bariatriche eseguite. Si stima che 200.000 di queste operazioni siano state eseguite negli Stati Uniti nel 2008.[6] Un numero crescente di queste operazioni viene ora eseguito con tecniche di accesso limitato, definite "laparoscopia".

La chirurgia laparoscopica viene eseguita utilizzando diverse piccole incisioni, o porti: uno per inserire un telescopio chirurgico collegato a una videocamera e altri per consentire l'accesso a strumenti operativi specializzati. Il chirurgo visualizza l'operazione su uno schermo video. La laparoscopia è anche chiamata chirurgia ad accesso limitato, che riflette la limitazione della manipolazione e della sensazione dei tessuti e anche la risoluzione e la bidimensionalità limitate dell'immagine video. Con l'esperienza, un chirurgo esperto in laparoscopia può eseguire la maggior parte delle procedure in modo rapido come con un'incisione aperta, con la possibilità di utilizzare un'incisione in caso di necessità.

Il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y, eseguito per la prima volta nel 1993, è considerato una delle procedure più difficili da eseguire con tecniche di accesso limitato, ma l'uso di questo metodo ha notevolmente reso popolare l'operazione a causa di benefici associati come un ospedale accorciato rimanere, ridurre il disagio, tempi di recupero più brevi, meno cicatrici e rischio minimo di ernia incisionale.

Caratteristiche essenziali

La procedura di bypass gastrico consiste di:

  • Creazione di una piccola tasca (15-30 ml / 1-2 cucchiai) dal pollice superiore, accompagnata dal bypass dello stomaco rimanente (circa 400 ml e variabile). Ciò limita il volume del cibo che può essere mangiato. Lo stomaco può essere semplicemente diviso (come un muro tra due stanze di una casa o due cubicoli di uffici uno accanto all'altro con una parete divisoria tra di loro - e in genere con l'uso di punti metallici chirurgici), oppure può essere diviso in due parti parti separate / separate (anche con punti metallici). La divisione totale (parti separate / separate) è solitamente raccomandata per ridurre la possibilità che le due parti dello stomaco guariscano insieme ("fistola") e annullino l'operazione.
  • Ricostruzione del tratto gastrointestinale per consentire il drenaggio di entrambi i segmenti dello stomaco. La particolare tecnica utilizzata per questa ricostruzione produce diverse varianti dell'operazione, che differiscono nelle lunghezze dell'intestino tenue utilizzate, il grado di assorbimento degli alimenti e la probabilità di effetti nutrizionali avversi. Di solito, un segmento del piccolo intestino (chiamato arto alimentare) viene portato fino ai resti prossimali dello stomaco.

variazioni

Bypass gastrico, Roux en-Y (RYGB, prossimale)

Grafico di un bypass gastrico con anastomosi di Roux-en-Y. Il colon trasverso non viene mostrato in modo che il Roux-en-Y possa essere visto chiaramente. La variante vista in questa immagine è retrocolico, retrogastrico, perché l'intestino tenue distale che unisce il segmento prossimale dello stomaco è dietro al colon trasverso e allo stomaco.
Illustrazione dell'intervento di bypass gastrico Roux-en-Y

Questa variante è la tecnica di bypass gastrico più comunemente utilizzata ed è di gran lunga la procedura bariatrica più comunemente eseguita negli Stati Uniti. L'intestino tenue è diviso approssimativamente a 45 cm (18 pollici) sotto l'uscita dello stomaco inferiore e viene riorganizzato in una configurazione a Y, consentendo il deflusso di cibo dalla piccola tasca superiore dello stomaco tramite un "arto di Roux". Nella versione prossimale, l'intersezione Y è formata vicino all'estremità superiore (prossimale) dell'intestino tenue. L'arto Roux è costruito usando 80-150 cm (31-59 in) dell'intestino tenue, preservando il resto (e la maggior parte) da sostanze nutritive assorbenti. Il paziente sperimenterà una rapida insorgenza dello stomaco pieno, seguito da una crescente sazietà (o "indifferenza" al cibo) poco dopo l'inizio di un pasto.

Bypass gastrico, Roux en-Y (RYGB, distale)

L'intestino tenue è normalmente lungo 6-10 m (20-33 ft). Quando la connessione Y viene spostata più in basso nel tratto gastrointestinale, la quantità disponibile per assorbire completamente i nutrienti viene progressivamente ridotta, scambiata per una maggiore efficacia dell'operazione. La connessione Y si forma molto più vicino all'estremità inferiore (distale) dell'intestino tenue, di solito 100-150 cm (39-59 in) dall'estremità inferiore, causando un assorbimento ridotto (malassorbimento) del cibo: principalmente di grassi e amidi ma anche di vari minerali e vitamine liposolubili. I grassi e gli amidi non assorbiti passano nell'intestino crasso, dove le azioni batteriche possono agire su di loro per produrre sostanze irritanti e gas maleodoranti. Questi maggiori effetti sulla nutrizione sono scambiati per un aumento relativamente modesto della perdita di peso totale.

"Mini-gastric bypass" (MGB)

La procedura mini bypass gastrico fu sviluppata per la prima volta da Robert Rutledge dagli Stati Uniti nel 1997, come modifica della procedura standard di Billroth II. Un bypass mini gastrico crea un lungo tubo stretto dello stomaco lungo il suo bordo destro (la minore curvatura). Un cappio del piccolo intestino viene sollevato e agganciato a questo tubo a circa 180 cm dall'inizio dell'intestino

Numerosi studi dimostrano che la ricostruzione del ciclo (gastro-giunostomia di Billroth II) funziona in modo più sicuro se posta a basso livello dello stomaco, ma può essere un disastro se posta adiacente all'esofago. Oggi migliaia di "cicli" vengono utilizzati per le procedure chirurgiche per il trattamento di problemi gastrici come ulcere, cancro allo stomaco e lesioni allo stomaco. Il mini bypass gastrico utilizza la ricostruzione a ciclo basso e quindi ha rare possibilità di reflusso biliare.

L'MGB è stato proposto come alternativa alla procedura Roux en-Y a causa della semplicità della sua costruzione, e sta diventando sempre più popolare a causa del basso rischio di complicazioni e di una buona perdita di peso sostenuta. È stato stimato che il 15,4% della chirurgia per la perdita di peso in Asia viene ora eseguita tramite la tecnica MGB.[7]

Bypass endoscopico duodenale-digiunale

Questa tecnica è stata studiata clinicamente dalla metà degli anni 2000. Prevede l'impianto di una membrana di bypass digiunale duodenale tra l'inizio del duodeno (prima porzione dell'intestino tenue dallo stomaco) e il medio-digiuno (stadio secondario dell'intestino tenue). Ciò impedisce al cibo parzialmente digerito di entrare nella prima e nella parte iniziale dello stadio secondario dell'intestino tenue, imitando gli effetti della porzione biliopancreatica della chirurgia del bypass gastrico Roux en-Y (RYGB). Nonostante una serie di eventi avversi gravi come sanguinamento gastrointestinale, dolore addominale e migrazione del dispositivo - tutti risolti con la rimozione del dispositivo - gli studi clinici iniziali hanno prodotto risultati promettenti nella capacità del trattamento di migliorare la perdita di peso e gli esiti dell'omeostasi del glucosio.[8][9][10]

Fisiologia

Il bypass gastrico riduce la dimensione dello stomaco di oltre il 90%. Uno stomaco normale può allungarsi, a volte fino a oltre 1000 ml, mentre la tasca del bypass gastrico può avere una dimensione di 15 ml. La sacca di bypass gastrico è solitamente formata dalla parte dello stomaco che è meno suscettibile allo stretching. Questo, e la sua piccola dimensione originale, impedisce qualsiasi significativo cambiamento a lungo termine nel volume della busta.Ciò che cambia, nel tempo, è la dimensione della connessione tra lo stomaco e l'intestino e la capacità dell'intestino tenue di contenere un maggior volume di cibo. Nel tempo aumenta la capacità funzionale della sacca; a quel punto, si è verificata una perdita di peso e l'aumento della capacità dovrebbe servire a consentire il mantenimento di un peso corporeo inferiore.

Quando il paziente ingerisce solo una piccola quantità di cibo, la prima risposta è un allungamento della parete della sacca dello stomaco, stimolando i nervi che dicono al cervello che lo stomaco è pieno. Il paziente prova una sensazione di pienezza, come se avesse appena mangiato un pasto abbondante, ma con solo un ditale pieno di cibo. La maggior parte delle persone non smette di mangiare semplicemente in risposta a una sensazione di pienezza, ma il paziente impara rapidamente che i morsi successivi devono essere mangiati molto lentamente e con attenzione, per evitare di aumentare il disagio o il vomito.

Il cibo viene prima agitato nello stomaco prima di passare nell'intestino tenue. Quando il lume dell'intestino tenue entra in contatto con i nutrienti, vengono rilasciati numerosi ormoni, inclusa la colecistochinina dal duodeno e dal PYY e dal GLP-1 dall'ileo. Questi ormoni inibiscono l'assunzione di cibo e sono quindi stati soprannominati "fattori di sazietà". grelina è un ormone che viene rilasciato nello stomaco che stimola la fame e l'assunzione di cibo. I cambiamenti nei livelli di ormone circolante dopo bypass gastrico sono stati ipotizzati per produrre riduzioni nell'assunzione di cibo e nel peso corporeo nei pazienti obesi. Tuttavia, questi risultati rimangono controversi e i meccanismi esatti con cui la chirurgia di bypass gastrico riduce l'assunzione di cibo e il peso corporeo devono ancora essere chiariti.

Ad esempio, è ancora ampiamente percepito che il bypass gastrico funziona con mezzi meccanici, cioè restrizione alimentare e / o malassorbimento. Recenti studi clinici e su animali, tuttavia, hanno indicato che queste inferenze di lunga data sui meccanismi del bypass gastrico Roux en-Y (RYGB) potrebbero non essere corrette. Un crescente numero di prove suggerisce che profondi cambiamenti nel peso corporeo e nel metabolismo risultanti da RYGB non possono essere spiegati con una semplice restrizione meccanica o malassorbimento. Uno studio condotto su ratti ha rilevato che RYGB induceva un aumento del 19% nel totale e un aumento del 31% del dispendio energetico a riposo, un effetto non esposto nei ratti gastrectomici a manica verticale. Inoltre, i topi alimentati con accoppiamento incrociato hanno perso solo il 47% del peso rispetto ai loro omologhi RYGB. Cambiamenti nell'assunzione di cibo dopo RYGB solo parzialmente conto per la perdita di peso indotta da RYGB, e non vi è alcuna evidenza di malassorbimento clinicamente significativo delle calorie che contribuiscono alla perdita di peso. Pertanto, sembra che RYGB influenzi la perdita di peso alterando la fisiologia della regolazione del peso e del comportamento alimentare piuttosto che da una semplice restrizione meccanica o da un malassorbimento.[11]

Per ottenere il massimo beneficio da questa fisiologia, è importante che il paziente mangi solo durante i pasti, da 5 a 6 piccoli pasti al giorno, e non pascolano tra i pasti. È necessaria la concentrazione per ottenere 80-100 g di proteine ​​giornaliere. I pasti dopo l'intervento sono 1 / 4-1 / 2 tazza, lentamente arrivando a 1 tazza per un anno. Ciò richiede un cambiamento nel comportamento alimentare e un'alterazione delle abitudini acquisite da lungo tempo per la ricerca di cibo. In quasi tutti i casi in cui l'aumento di peso si verifica tardi dopo l'intervento, la capacità di un pasto non è aumentata notevolmente. Alcuni ritengono che la causa del riacquisto del peso debba essere dovuta alla colpa del paziente, ad es. mangiare tra i pasti con snack ad alto contenuto calorico, anche se questo è stato discusso. Altri ritengono che sia un fallimento imprevedibile o una limitazione della chirurgia per alcuni pazienti (ad esempio ipoglicemia reattiva).

complicazioni

Qualsiasi intervento chirurgico importante comporta il rischio di complicanze, eventi avversi che aumentano il rischio, la degenza ospedaliera e la mortalità. Alcune complicazioni sono comuni a tutte le operazioni addominali, mentre alcune sono specifiche per la chirurgia bariatrica.

Mortalità e tassi di complicanze

Il tasso complessivo di complicanze durante i 30 giorni successivi all'intervento chirurgico varia dal 7% per le procedure laparoscopiche al 14,5% per le operazioni attraverso incisioni aperte. Uno studio sulla mortalità ha rivelato un tasso di mortalità dello 0% su 401 casi laparoscopici e uno 0,6% su 955 procedure aperte (6 decessi). Tassi di mortalità simili: mortalità a 30 giorni dello 0,11% (364 decessi) e mortalità a 90 giorni dello 0,3% sono stati registrati nel programma dei Centri di Eccellenza degli Stati Uniti, con risultati ottenuti da 33.117 operazioni in 106 centri.[12]

La mortalità e le complicazioni sono influenzate da fattori di rischio preesistenti come il grado di obesità, malattie cardiache, apnea ostruttiva del sonno, diabete mellito e anamnesi di precedente embolia polmonare. È anche influenzato dall'esperienza del chirurgo operativo: la curva di apprendimento per la chirurgia bariatrica laparoscopica è stimata in circa 100 casi. La supervisione e l'esperienza sono importanti quando si seleziona un chirurgo, poiché il modo in cui un chirurgo diventa esperto nell'affrontare i problemi è incontrarli e risolverli.

Complicazioni della chirurgia addominale

Infezione

L'infezione delle incisioni o dell'interno dell'addome (peritonite, ascesso) può verificarsi a causa del rilascio di batteri dall'intestino durante l'operazione. Sono anche possibili infezioni nosocomiali, come polmonite, infezioni della vescica o dei reni e sepsi (infezione trasmissibile per via ematica). L'efficace uso a breve termine di antibiotici, terapia respiratoria diligente e l'incoraggiamento dell'attività entro poche ore dopo l'intervento chirurgico possono ridurre il rischio di infezioni.

Tromboembolismo venoso

Qualsiasi lesione, come un'operazione chirurgica, provoca l'aumento della coagulazione del sangue del corpo. Allo stesso tempo, l'attività può essere ridotta. Vi è un'aumentata probabilità di formazione di coaguli nelle vene delle gambe, o talvolta del bacino, in particolare nel paziente patologicamente obeso.Un coagulo che si libera e galleggia nei polmoni è chiamato embolo polmonare, un evento molto pericoloso. I fluidificanti del sangue vengono comunemente somministrati prima dell'intervento per ridurre la probabilità di questo tipo di complicanze.

Emorragia

Molti vasi sanguigni devono essere tagliati per dividere lo stomaco e muovere l'intestino. Ognuno di questi può successivamente iniziare a sanguinare, sia nell'addome (emorragia intra-addominale), sia nell'intestino stesso (emorragia gastrointestinale). Possono essere necessarie trasfusioni e talvolta è necessario un re-intervento. L'uso di fluidificanti del sangue per prevenire la malattia tromboembolica venosa può effettivamente aumentare leggermente il rischio di emorragia.

Ernia

L'ernia è un'apertura anormale, sia nell'addome che attraverso i muscoli della parete addominale. Un'ernia interna può derivare da un intervento chirurgico e una riorganizzazione dell'intestino, ed è una causa dell'ostruzione intestinale. È stato stimato che l'intervento chirurgico di bypass gastrico antracheale Roux-en-Y antecolic causa un'ernia interna nello 0,2% dei casi, principalmente attraverso il difetto di Petersen.[13] Un'ernia incisionale si verifica quando un'incisione chirurgica non guarisce bene; i muscoli dell'addome si separano e permettono la sporgenza di una membrana simile a una sacca, che può contenere intestino o altri contenuti addominali e che può essere dolorosa e antiestetica. Il rischio di ernia della parete addominale è marcatamente diminuita in chirurgia laparoscopica.

Occlusione intestinale

La chirurgia addominale provoca sempre alcune cicatrici dell'intestino, chiamate adesioni. Può anche verificarsi un'ernia, sia interna che attraverso la parete addominale. Quando l'intestino rimane intrappolato da aderenze o un'ernia, può diventare attorcigliato e ostruito, a volte molti anni dopo la procedura originale. Di solito è necessaria un'operazione per correggere questo problema.

Complicazioni del bypass gastrico

Perdita anastomotica

Anastomosi è una connessione chirurgica tra lo stomaco e l'intestino o tra due parti dell'intestino. Il chirurgo tenta di creare una connessione a tenuta stagna collegando i due organi con due punti metallici o punti di sutura, uno dei quali fa effettivamente un buco nella parete dell'intestino. Il chirurgo farà affidamento sulle capacità di guarigione naturale del corpo e sulla sua capacità di creare un sigillo, come un pneumatico autosigillante, per riuscire con l'intervento chirurgico. Se questo sigillo non si forma per nessuna ragione, il fluido dall'interno del tratto gastrointestinale può fuoriuscire nella cavità addominale sterile e dare origine alla formazione di infezioni e ascessi. La perdita di anastomosi può verificarsi in circa il 2% del bypass gastrico Roux-en-Y e meno dell'1% nel bypass gastrico mini. Le perdite di solito si verificano alla connessione intestino-stomaco (gastro-digiunostomia).

Stenosi anastomotica

Man mano che l'anastomosi guarisce, forma un tessuto cicatriziale, che tende naturalmente a restringersi ("contratto") nel tempo, rendendo l'apertura più piccola. Questo è chiamato "stenografia". Di solito, il passaggio del cibo attraverso una anastomosi lo manterrà aperto, ma se l'infiammazione e il processo di guarigione superano il processo di allungamento, le cicatrici potrebbero rendere l'apertura così piccola che persino i liquidi non possono più attraversarla. La soluzione è una procedura chiamata gastroendoscopia e stretching della connessione gonfiando un palloncino al suo interno. A volte questa manipolazione può dover essere eseguita più di una volta per ottenere una correzione duratura.

Ulcera anastomotica

L'ulcerazione dell'anastomosi si verifica nell'1-16% dei pazienti.[14] Possibili cause di tali ulcere sono:

  • Rifornimento di sangue ristretto all'anastomosi (rispetto all'afflusso di sangue disponibile nello stomaco originale)
  • Tensione anastomotica
  • Acido gastrico
  • I batteri Helicobacter pylori
  • fumo

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